a
フリ仮名
氏名（漢字）
 
 
性別
生年月日
男　　女
 
日本の住所
 〒
 
E-mail
 
　
日本の電話

自宅  

/　　携帯 
パスポート番号
 
有効期限
 
渡航時のビザ
観光、 学生、 永住権
ワーキングホリデー
海外旅行保険
日本で保険に加入、 カードの保険
カナダの現地保険に加入、 国保を使う
カナダ渡航時の日本の緊急連絡先　（１）
氏名
 
続柄 
住所
 
電話番号
 
カナダ渡航時の日本の緊急連絡先　（２）
氏名
 
続柄 
住所
 
電話番号
 

１．学校手配希望者記入欄

手配希望学校名
 
希望コース　１
 
 希望期間
  〜 
希望コース　２
 
 希望期間
  〜 
手配希望学校名
 
希望コース　３
 
 希望期間
  〜 
希望コース　４
 
 希望期間
  〜 

２．ホームステイ手配希望者記入欄

希望手配地域
  トロント、 モントリオール、 バンクーバー、 ビクトリア、 その他の地域
希望手配期間
   〜  までの（  ）泊を希望します。
滞在人数
 大人  名 ・ 子供  名
希望滞在タイプ
  １日２食、 １日３食、 食事無し、 夕飯だけ、 その他（  ）
アレルギー
 
※お持ちの方は必ずご記入ください
子供さん
  子供が居ても良い
  子供が居ても良い
  どちらでもよい
 他の生徒さん
  他の生徒が居ても良い
  居ない方が良い
  どちらでもよい
喫煙について
  タバコを吸いたい
  タバコは吸わない
  どちらでもよい
 ペットについて
  犬猫が居ても良い
  居ない方が良い
  どちらでもよい
ホームステイ手配費は当社にフルタイム（週25時間以上）で一定期間以上の学校手配を依頼している方は手配費用が割引になります。
  割引無し (学校申し込み期間 4週間未満)
 $25引き (学校申し込み期間 4週間以上 〜 8週間未満)
 $50引き (学校申し込み期間 8週間以上 〜 12週間未満)
 $75引き (学校申し込み期間 12週間以上)

３．お支払方法の選択

当社アクセスカナダでは、現金・小切手以外のお支払いも受けて付けております。 クレジットカードの場合は下記の所定手数料がカード毎に掛かります。 また、海外送金（電信為替）の場合は受け取り手数料（15〜20ドル前後）をご負担いただきます。 予めご了承ください。
表示代金は全てＧＳＴ（カナダ国消費税）込みの代金です。
現金支払い
現地カナダドルで支払う
 チェック
現地カナダの「銀行又は個人」小切手のみ可能です。
カード支払い
VISA・・・手数料2.4％
ＭＡＳＴＥＲ ・・2.2%
アメックス/JCB・・・手数料4.2％
 電信為替
日本から送金頂く場合は、日本での「送金手数料」「カナダでの受取手数料」はご自身でご負担頂きます。

４．その他の取り扱いサービス　（特記の無いもの以外の料金は全てお1人の料金となります）

A
空港出迎え
地　域 混載/単独
トロント
 $85/$120
バンクーバー
 $70/不可
モントリオール
 $85/$120
ビクトリア
 $70/不可
手配日　　月　　日
B
生活サポート手配
トロント・モントリオール
1ヶ月 $150
3ヶ月 $200
6ヶ月 $250
1年 $300
バンクーバー
一律 $450
ビクトリア
1ヶ月 $200
6ヶ月 $300
1年 $500
C
24時間電話サポート
※トロント・モントリオールのみ
1ヶ月 $100
3ヶ月 $300
以降毎月延長ごとに $80
1年 $1,000
※バンクーバーオフィスのみ
4週間単位 $150
D
現地身元保証人（18歳以下）
トロント（ON州）
1週間 $100
1年 $300
バンクーバー（BC州）
6ヶ月 $2,100
1年 $4,100
ビクトリア
1ヶ月 $300
1年 $3,000
E
ファームステイ手配
バンクーバー（BC州）
1週間 $680
トロント・モントリオール
2週間(1名) $250
2週間(2名) $400
2週間(3名) $550
※最低2週間から手配
F
エクスチェンジ　at B & B
トロント $200
希望開始日　　　月　　　日
※最低8週間から手配
G
ツアーガイド養成講座
講座のみ $600
講座+業界英語 $1,200
希望開始日　　　月　　　日
H
各種学校入学手続
トロント含む東部カナダ
幼稚園 $100
小中高校 $1,000
専門・大学 $1,000
トロントから西部カナダ
幼稚園 $300
小中高校 $600
専門・大学 ｘ
※最低2週間から手配
I
学校同行見学ツアーパック
幼稚園 $1,100
小中高校 $2,000
※指定頂いた学校最大３校
J
通訳者サービス(最低4時間)
Ａクラス　1時間 $120
Bクラス　１時間 $110
Cクラス　1時間 $65
医療通訳手配 $80
手配依頼日　　　月　　日
K
現地保険会社保険手配
JohnsonFu Insurance
JF Premire (　）日間
ETF Medi Select (　）日間
JFES Medi Select (　）日間
Trent Health Insurance
Secure Visitor　(　）日間
L
ボランティア
チャイルドケア
動物保護
老人介護
環境保護
日本申込者 参加費 / + ＨＳ付
 
2週間　　$450 / $1515
 
3週間　　$515 / $1970
 
4週間　　$575 / $2425
 
※延長1週毎　$65 / $400
カナダ国内申込者
 
2週間　　$450 / $1065
 
3週間　　$515 / $1380
 
4週間　　$575 / $1695
 
※延長1週毎　$65 / $315
申込タイプ
 
ボランティア＋ＨＳ
 
ボランティアのみ
希望開始日　　　月　　　日
   
   
※親子ホームステイなど「複数」でお申込になる場合は、下記の追記欄に詳細をご記入ください。
※ホームステイ手配においての「キャンセルポリシー」は手配地域によって異なりますので、事前に当社にご確認ください。
※滞在中は当社・手配先の定める規約以外は、滞在国カナダ国および滞在州の法律を遵守していただきます。
お客様用　追記欄
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